آخرین وضعیت پوشش بیمه‌ای بیماران خاص

در سال‌های اخیر وضعیت بیماران خاص بهتر از قبل شده است چرا که در سال‌های ۹۱ و ۹۲ به علت بحران کمبود و گرانی دارو بسیاری از آنان درمان را نیمه‌کاره رها کرده بودند، اما هم‌اکنون سازمان بیمه سلامت ایران متولی رسیدگی به پنج بیماری خاص در کشور است و هر ساله هزینه‌های زیادی را برای درمان این پنج گروه اختصاص می‌دهد.

بر اساس مصوبه هیئت وزیران بیماری‌های تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی، گیرندگان پیوند کلیه و MS در قانون بودجه سال ۹۷ به‌عنوان بیماری خاص اطلاق می‌شوند؛ این‌گونه بیمه‌شدگان با پرداخت حق بیمه مصوب، دفترچه بیمه مخصوص بیماران خاص دریافت می‌کنند؛  در حال حاضر تعداد بیمه‌شدگان بیماری‌های خاص حدود ۶۸ هزار نفر است.

بیماران خاص و خانواده‌های آنان همواره چشم انتظار تدبیر مسئولین و مدیران بخش‌های بیمه و درمان هستند؛ بنابراین شایسته است که برای کمک به مردمان کشور تمامی گروه‌های مختلف مانند بنیاد بیماری‌های خاص، نمایندگان مجلس، وزارتخانه‌های مرتبط، خیرین و غیره کمک کنند تا این بیماران در درمان و تهیه دارو با مشکلی مواجه نشوند.

طاهر موهبتی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، در گفت‌وگو با خبرنگار حوزه بهداشت و درمان گروه علمی پزشکی باشگاه خبرنگاران جوان، درباره بیمه بیماران خاص، اظهار کرد: پنج بیماری تالاسمی، دیالیز، هموفیلی، پیوند کلیه و ام اس تحت پوشش بیمه سلامت هستند؛ سالانه هزار و ۱۰۰ میلیارد تومان برای این بیماران هزینه می‌شود که تعداد آن‌ها حدود ۶۷ هزار نفر است که خوشبختانه ما در این بخش کاستی نداشتیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تشریح کرد: هزینه پرداخت برخی از داروهای بیماران خاص ممکن است در تعهدات سازمان نباشد؛ ما هزینه بعضی از دارو‌ها را صددرصد و هزینه برخی از آنها را ۹۰ یا ۸۰ درصد پرداخت کنیم؛  بیماران خاص شرایط خاصی دارند و باید کاری کنیم که بیمار جز درد بیماری رنج دیگری نداشته باشد.

وی درباره چارچوب اصلی سازمان بیمه سلامت در سال ۲۰۲۰ گفت: بیشتر سیاست سازمان در سال ۲۰۲۰ بر اساس اسناد بالادستی است؛ فعالیت‌هایی طبق نظر دولت اجرا می‌شود، مثلا در برنامه ششم توسعه قرار بود هزینه‌های سلامت ۲۵ درصد کاهش پیدا کند که اگر منابع مورد نیاز فراهم شود می‌توانیم آن را به خوبی اجرا کنیم.

وی بیان کرد: مطلبی که در سال آینده خیلی به آن توجه خواهیم کرد، استقرار سازمان الکترونیک است که هم به دنبال ارتقا آن و هم به دنبال توسعه و تکمیل آن هستیم؛ دومین رویکرد وزارت بهداشت به نظام ارجاع و سطح‌بندی است؛ نظام ارجاع الکترونیکی بازوی وزارت بهداشت است؛ مدیریت منابع حتما می‌تواند یکی از رویکرد‌های ما در سال آینده باشد همچنین به دنبال اجرای راهنمای بالینی در سال آینده هستیم علاوه بر این توسعه ارتباط با انجمن علمی، مجامع علمی، مردم و شرکای کاری با نظام اطلاع‌رسانی می‌تواند مفید باشد.

کوروش فرزین مدیرکل بیمه سلامت استان تهران در گفت‌وگو با خبرنگار حوزه بهداشت و درمان گروه علمی پزشکی باشگاه خبرنگاران جوان، درباره نحوه بیمه بیماران خاص، اظهار کرد: تعدادی بیمار از طرف سازمان بیمه سلامت ابلاغ شده است که باید تحت پوشش بیمه رایگان قرار گیرند و تحت عنوان بیماران خاص هستند؛ بیماران خاص تحت پوشش، شامل پنج گروه بیماران هموفیلی، دیالیزی، پیوندکلیه، تالاسمی و ام اس هستند که ممکن است به تعداد آن‌ها اضافه شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران بیان کرد: بیماران خاص تحت پوشش بیمه در هر صندوقی از صندوق‌های سازمان اعم از روستاییان، صندوق ایرانیان، کارکنان دولت و سایر اقشار، با ارائه مدارک به واحد بیمه‌گری می‌توانند از خدمات سازمان استفاده کنند؛ این افراد فرم مشخصی دارند که در اختیارشان قرار می‌گیرد، پزشک معالج، آن فرم را تکمیل می‌کند و مدارک درمانی را تحویل می‌دهند و براساس شرایطی که در بیمه گری وجود  دارد، فرد مشمول صندوق بیمه خاص خواهد شد.

فرزین ادامه داد: زمانی که برای بیمار خاص دفترچه صادر شود، هزینه‌های او در قالب بسته خدمتی و بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه و مصوبه دولت حساب خواهد شد؛ این افراد از بقیه خدمات سازمان مانند سایر بیمه شدگان برخوردارند، فقط خدماتی که در بسته بیماران خاص برایشان تعریف و بودجه آن به سازمان داده شده است یا با فرانشیز کاهش یافته یا با فرانشیز صفر دریافت خواهند کرد، مثلا بیماران دیالیزی، دیالیز آن‌ها صفر خواهد شد، یا بیماران ام اس در دریافت دارو‌ها از فرانشیز بالای ۹۰ درصد برخوردارند، در حالی که فرانشیز دارویی ما برای بقیه جمعیت تحت پوشش، ۳۰ درصد است و سهم سازمان ۷۰ درصد است.

پوشش بیمه‌ای ۱۱ هزار بیمار خاص در تهران

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران افزود: ۱۱ هزار بیمار خاص در تهران تحت پوشش بیمه سلامت هستند؛ بالاترین آمار آنها مربوط به افراد دیالیزی است که از مراکز دیالیزی سرویس می‌گیرند؛ ۱۶ میلیارد تومان در در ۷ ماهه گذشته در سال ۹۷ برای افراد دیالیزی هزینه شده است، در سال ۹۶  حدود ۲۷ میلیارد تومان برای بیماران دیالیزی هزینه شده است که حجم قابل از هزینه‌های سازمان را به خود اختصاص داده است.

وی تشریح کرد: مابقی بیماران مانند بیماران سرطانی، یا بیماران متابولیک به نوعی جزو دسته بیماران صعب العلاج به شمار می‌روند؛ دارو‌ی این بیماران با فرانشیز متغییر در اختیارشان قرار می‌گیرد، این‌گونه نیست درست است که این بیماران جزو بیماران خاص نیستند اما زیر چتر حمایتی سازمان قرار می‌گیرن در چارچوب قوانین سازمان از خدمات بهره می‌برند.

۴۰ درصد هزینه‌ها مختص هزینه‌های دارویی است

فرزین با اشاره به اینکه حدود ۴۰ درصد هزینه‌ها مختص هزینه‌های دارویی است، بیان کرد: دارو‌های شیمی درمانی حدود ۶۰ درصد هزینه‌ها را به خود اختصاص داده است و جزو بیماران صعب العلاج به شمار می‌روند؛ بیماران تالاسمی و بیمارانی مانند هموفیلی که تزریق خون انجام می‌دهند جزو بیماران خاص هستند و بسته به نوع خدمت، آن را با فرانشیز صفر دریافت می‌کنند.

مدیر کل بیمه سلامت استان تهران اظهار کرد: تمام فاکتور‌های انعقادی برای بیماران هموفیلی رایگان است؛ در رابطه با بیماران نارسایی کلیه حتی کسانی که پیوند کلیه انجام داده‌اند درمان آنها با فرانشیز صفر انجام خواهد شد.

فرزین با اشاره به اینکه میزان هزینه درمان بیماران خاص سیری منطقی دارد، یادآوری کرد: خوشبختانه علی رغم تغییراتی که در نرخ ارز به وجود آمده تغییراتی در حوزه سلامت انعکاس داده نشده است؛ با تخصیص نرخ ارز دولتی افزایش ارزی رخ نداد و امیدواریم این روال همچنان ادامه داشته باشد، و با کسری بودجه‌ای مواجه نشده اند.